開 催 日 2019年4月21日(日)~23日(火)
テ ー マ NORMAL MOVEMENT COURSE
会   場 山梨リハビリテーション病院 406-0004 山梨県笛吹市春日居町小松855
講   師 Gerlinde Haase 
石田 利江 
受 講 費 40000円(消費税別、宿泊費・食費別)
定   員 30名
対象:Dr・PT・OT・ST
主   催 JBITA(日本ボバース講習会講師会)
〆 切 り 2019年2月9日(土)
申し込み方法 受 付 中
お問い合わせ先 〒177‐8521 東京都練馬区高野台3-1-10
順天堂大学医学部附属練馬病院・リハビリテーション科・佐藤広美
電話03‐5923‐3111(内線5142)
お申し込み
氏   名  (例:日本 太郎)  名字と名前の間に半角スペースを入れて下さい
カタカナ  (例:ニホン タロウ)   名字と名前の間に半角スペースを入れて下さい
ロ ー マ 字  (例:Taro Nihon)   修了証に使用しますので正確にお願いします
E-mail E-mai確認(再度入力)
生 年 月 日
所   属
部 署 名
所属先住所 (例:000-0000)

(残りの住所 例:文京区本郷××-××-××)
TEL (例:03-1234-0000)   FAX (例:03-1234-0000)
緊急連絡先  携帯など
性   別 Mr Ms 経 験 年 数
職   種 PT・OT・ST協会会員番号
受 講 費 公費 私費
受講暦などをご記入下さい