上級講習会

開 催 日 2019年9月14日(土)~18日(水)
テ ー マ 運動学習
会   場 星が浦病院 084-0912 北海道釧路市星が浦大通3丁目9-13
講   師 石田 利江 
曾根 政富 
受 講 費 80000円(消費税別、宿泊費・食費別)
定   員 16名
主   催 JBITA(日本ボバース講習会講師会)
〆 切 り 2019年6月15日(土)
申し込み方法 受 付 中
お問い合わせ先 事務局
順天堂大学医学部附属練馬病院・リハビリテーション科・石田利江
電話03‐5923‐3111(内線5142)
お申し込み
氏   名  (例:日本 太郎)  名字と名前の間に半角スペースを入れて下さい
カタカナ  (例:ニホン タロウ)   名字と名前の間に半角スペースを入れて下さい
ロ ー マ 字  (例:Taro Nihon)   修了証に使用しますので正確にお願いします
E-mail E-mai確認(再度入力)
生 年 月 日
所   属
部 署 名
所属先住所 (例:000-0000)

(残りの住所 例:文京区本郷××-××-××)
TEL (例:03-1234-0000)   FAX (例:03-1234-0000)
緊急連絡先  携帯など
性   別 Mr Ms 経 験 年 数
職   種 PT・OT・ST協会会員番号
受 講 費 公費 私費
基礎講習会修了年度 基礎講習会コースリーダー名
開 催 場 所 基礎講習会認定番号 AH-
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